Meno a adresa navrhovateľa

V.......................... dňa ...........................

Obecný  úrad
ILIJA

Vec
Žiadosť o povolenie zmeny v užívaní stavby

     Podľa § 85 ods. 1 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov ohlasujem zmenu v užívaní stavby ....................... (označenie stavby) na pozemku parcela č. ..........., katastrálne územie ......................... v ................ a žiadam o povolenie tejto zmeny.

     Stavba je v mojom vlastníctve/v spoluvlastníctve s ...................., o čom predkladám k nahliadnutiu ................................................ (doklad o vlastníctve).

     Podľa kolaudačného rozhodnutia (príp. stavebného povolenia) vydaného .................. (kým) pod sp. zn. : ................. dňa .......................... je stavba užívaná ako  ...................................... (doterajší spôsob užívania).

     Zmena spôsobu  užívania spočíva v zmene na ............................ z dôvodu: ..................................... (uviesť dôvod) Ide o stavbu ..................... (opis stavby, jej vybavenie, charakteristika). Je umiestnená ................... v osídlení , ktorý má charakter .............................. (uviesť napr. je súčasťou vidieckeho osídlenia). Zmeny stavby (nadstavba, prístavba, stavebná úprava) nebudú uskutočnené.

     Zoznam účastníkov konania, ktorí sú navrhovateľovi známi :   
1.	..........................................
2.	..........................................

...........................................................
navrhovateľ